Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) de l’enfant

Protocole type

(tel que presenté à l’enfant et aux parents) Intérêt majeur pour rassurer les familles en leur proposant un outil formaté, prévisible et quasi “obsessionnalisé” qui devient presque une prescription de symptôme en soi) très librement inspiré de March et Mulle(14-15).

• semaine 1 : établir le toc comme une maladie
• semaines 2 et 3 : “cartographier” le toc (child y-bocs, échelle de leyton) (15)
• semaines 4 à 23 : Entraînement a la gestion de l’anxiété, Exposition avec prévention de la réponse avec hypnose, Construction de la métaphore thérapeutique filée.
• semaines 1,2,3,10 et 24 : séances avec les parents pour évaluation, expliquations et mise au point.
• semaines 28, 32 et 52 : séances de “rappel” en présence des parents.

Quelques règles

• le travail avec les familles est incontournable dés la première séance et tout au long de la thérapie. Il nécessite de clairement expliquer que le toc est une maladie et non un signe de mauvaise volonté ou un caprice puis d’expliquer tout aussi clairement le protocole thérapeutique
• le véritable travail thérapeutique officiel structuré ne commence que quand la famille est totalement d’accord et impliquée (cela peut prendre 3 ou 4 séances voire plus…)
• le bilan de départ est essentiel pour objectiver les progrès et les difficultés (child y-bocs, échelle de leyton)(15) et sera régulièrement effectué (s2-s10-s20…)

La phase thérapeutique officielle ne commence qu’après avoir fait ces bilans , rempli les 3 « boites” ericksoniennes (résistances, ressources et contexte) et déterminé l’orientation sensorielle de l’enfant.(16-20)

Séance type

Chaque semaine , aussi longtemps que nécessaire, une séance type comporte 3 phases plus ou moins intriquées:

• phase d’évaluation des symptômes et des taches accomplies dans la semaine précédente (en utilisant un carnet de bord ou l’enfant dessine ou écrit , selon son âge)
• phase d’ hypnothérapie (en insistant sur le suivi et la progression des métaphores utilisées, avec l’inclusion d’une séance d’exposition avec prévention de la réponse in vitro au cours de la métaphore thérapeutique).

Quel qu’en soit le thème (à adapter selon l’enfant et ses “3 boîtes”), la métaphore thérapeutique utilisera le concept de réduction d’une zone abîmée ou dangereuse ou douloureuse et l’augmentation d’une zone restaurée, sure ou confortable avec une évolutivité. Assez souvent , et de manière assez peu classique , je pense qu’il est très utile pour les toc de réutiliser la même trame métaphorique au fil des séances en la faisant évoluer et progresser,comme un fil rouge que l’on retrouve d’une fois sur l’autre mais évoluant dans le temps et en améliorant la symptomatologie . La technique de construction de cette métaphore filée ,elle même , reste assez classique (16-16 bis-17) et l’induction hypnotique (20) dépendra comme toujours de l’age de l’enfant et de son orientation sensorielle préférentielle. C’est par exemple pour cet enfant de 8 ans, ritualisant des lavages incessants, l’histoire d’un petit dinosaure fuyant le déluge et se réfugiant dans une grotte montagneuse . L’enfant peut suivre l’évolution du déluge a travers les sens et les émotions du petit dinosaure,puis percevoir l’ atténuation de la pluie, le soleil qui apparaît et sèche lentement la vallée inondée qui l’empêche encore de rejoindre la petite dinosaurette (ou copain ou parent dino) réfugiée sur l’autre montagne avec qui il peut cependant échanger des mots d’encouragement et de patience. Toute cette progression se fait au fil des rendez-vous, l’enfant reprenant souvent l’histoire la ou elle était restée la semaine précédente, avec parfois des rechutes (d’eau bien sur ) et des peurs entretemps..mais toujours en acceptant de s’exposer progressivement et métaphoriquement à sa peur, à ses obsessions et en supprimant régulièrement certains rituels. La technique des métaphores imbriquées de stephen lankton(18-18 bis) ferait en plus , s’endormir ce petit dinosaure dans sa grotte et le faire rêver qu’il est un humain adolescent d’une heroic fantaisy qui affrontera par exemple des épreuves rituelles de purification (sur un mode d’ exposition avec prévention de réponse). Quand le dinosaure se réveille de cette sieste,la suite de son histoire se poursuit. Ces métaphores imbriquées permettent d’ intriquer la peur dans un “safe-place” sans mettre en danger l’enfant lui même. Il peut ainsi prendre dans plusieurs niveaux de lecture, de sensorialité sans jamais être lui même menacé et ainsi progresser assez confortablement.

• phase de prescription de taches et/ou de symptômes pour la semaine à venir.

Au bout d’un temps plus ou moins long, l’exposition avec prévention de la réponse peut se faire in vivo (d’abord au cabinet et en ma présence, puis sans moi mais au cabinet, puis hors du cabinet). Il va sans dire qu’il est en fait assez rare d’avoir besoin des 25 séances et qu’on arrive souvent à faire la “bonne surprise “ aux enfants et aux parents de rendre le symptôme quasi inexistant en 5 ou 6 séances d’hypnothérapie. J’ai par exemple très récemment été le plus étonné de faire passer un pré-adolescent de 12 ans de 10 (dix !!!) Heures de rituels de lavage quotidiens depuis 8 mois à seulement 15 minutes matin et soir en 7 séances d’hypnothérapie de ce type.il va sans dire que cela implique bien sur de ne pas rester dans les métaphores uniquement au niveau du symptome mais d’y integrer toute le contexte familial et scolaire (plus ou moins problematiques eux même).

Conclusion

Cette adaptation des techniques cognitivo-comportementales a un esprit ericksonien m’a permis de me sentir enfin à la fois à l’aise et efficace pour aider des enfants souffrants de toc que la seule hypnose ne me permettait pas d’améliorer correctement. L’ hypnothérapie (cad l’hypnose au service d’une stratégie, même cognitivo-comprtementale) me semble une réelle différence et nous rappelle qu’ erickson n’ hésitait pas à employer divers outils bien différents pour obtenir le résultat souhaité.(20).