Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) de l’enfant

Dr Jean-François Marquet Pédo-Psychiatre – Rennes Ex-Président de l’IMHERB (Institut Milton Erickson Rennes Bretagne

Intérêt du diagnostic précoce

• il y aurait entre 1 et 3 % des enfants et des adolescents de moins de 16 ans qui souffrent de toc nettement pathologique.(1-2-3)

• 80% des adultes souffrant de toc ont débutés leur trouble dans l’enfance ou l’adolescence (âge moyen 11 ans) mais le plus souvent la demande d’aide n’est survenue que vers 24 ans,le diagnostic correct seulement posé a 30 et le traitement instauré à 31 ans……(4-5)

Spécificités cliniques du toc de l’enfant

(Hantouche,Kochman)(6)

• moins ou pas d’égodystonie (l’enfant banalise le trouble et ne le pense pas indésirable)
• ignorance qu’il s’agit d’une maladie,n’en parle pas à son entourage(donc diagnostic tardif)
• obsessions et compulsions multiples et fluctuantes(jusqu’à 20 toc concomitants)
• implication de l’entourage familial dans les rituels avec parfois attitudes autoritaires et tyranniques
• crises de colère, agressivité manifeste en cas d’interruption des rituels

Pour avoir un diagnostic de toc selon le dsm iv, il faut à la fois des obsessions et des compulsions. Mais il n’est pas rare,surtout en début d’évolution,d’observer des rituels compulsifs en absence d’obsessions identifiables.(7)

Clinique du toc infantile

(8-9-14) obsessions les plus fréquentes chez l’enfant :

• thèmes de contamination ou de souillure(40%)
• peur d’un malheur à soi ou aux autres(24%)
• peur d’oublier quelque chose ou de faire des erreurs(17%)
• besoin de symétrie
• pensées interdites
• besoin de dire des formules,des prières

Compulsions les plus fréquentes chez l’enfant :

• rituels de lavage (85%)
• répétitions (51%)
• toucher(20%)
• vérifications,listes
• rangements,accumulations
• prières,superstitions

Obsessions, du normal au pathologique

(d’après Hantouche Eg, Kochman f) (6) Normales pathologiques* Traitement des enfants souffrants de toc Diverses prises en charges semblent utilisées en france avec plus ou moins de succès (psychanalyse, psychothérapie familiale analytique, thérapies familiales systémiques, pharmacothérapie en particulier la sertraline® chez l’enfant jeune, thérapies cognitivo-comportementales). (6-9-11) Pour ma part, après des résultats souvent mitigés en utilisant uniquement de l’hypnose assez directe, j’ai été assez déçu de ne trouver aucune piste d’inspiration chez Erickson ni les ericksonniens….la littérature sur les toc faisant en permanence référence aux thérapies cognitivo-comportementales comme seul traitement ayant prouvé son efficacité sur les toc chez l’adulte , j’ai cherché à comprendre ce que proposaient les comportementalistes chez l’enfant et l’adolescent. Récemment, March et Mulle proposaient chez les adolescents un outil intéressant bien qu’un peu rigide et stéréotypé , donc peu créatif et surtout difficilement utilisable chez l’enfant d’âge préscolaire.(14-15). Même dans un contexte de thérapies dites brèves, la prise en charge d’un toc de l’enfant est un travail lourd, long et astreignant. Il nécessite souvent de 25 a 30 séances sur 6 mois à 1 an et une grande disponibilité tant de la part des parents , de l’enfant que du thérapeute. L’inspiration ericksonienne pour librement adapter ce protocole en tenant compte des contraintes techniques liées à l’age et de la nécessité personnelle de travailler confortablement et en souplesse m’ont amené , après bien des tâtonnements ,à proposer un outil différent. Celui-ci utilise la trame cognitivo-comportementale lourde et rigide (mais très sécurisante pour les enfants ayant des toc et pour leurs parents) , en y incluant l’hypnothérapie pour favoriser l’exposition avec prévention de la réponse (15). Cette technique est facilement utilisable pour un ericksonien habitué a travailler avec des enfants et s’avère étonnement efficace.