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Une étude qui fait écho au congrès « Dépressions », du 16 au 18 septembre 2010 : partager les thérapies de demain contre la maladie.

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Psychiatre Nantes

Colloque annuel de l’APSYL

25 Avril 1998, Angers

Tout d’abord , redéfinir le contexte : le mot hypnose est utilisé ici pour désigner tout un contexte psychothérapeutique souvent désigné sous le nom de psychothérapie stratégique ensemble de techniques incluant l?hypnose et dont le chef de file était Milton Erickson.
Parallèlement se déroulaient , sous l?égide de Gregory Bateson , les recherches de l’école de Palo Alto , qui ont évolué entre autre vers le concept de psychothérapie brève .
Ces deux courants se sont largement interpénétrés du fait de leur proximité culturelle et géographique , le courant thérapie brève restant plus « puriste » et le courant ericksonnien restant plus pragmatique.

Comment cela fonctionne ?

Dans toute psychothérapie stratégique , vous trouverez ce découpage :

• recadrage de la plainte
• définition d’un objectif réaliste
• recherche des ressources
• amplification des possibilités
• anticipation

Quant aux psychothérapies brèves , elles se sont orientées globalement en un courant centré sur le problème et un courant centré sur les solutions , point de vue restant tout à fait complémentaires.
Le champ des psychothérapies familiales est très proche de ces courants , même si d’autres apports s’y sont mêlés ;tous les thérapeutes apprennent à choisir leur cible d’intervention au niveau individuel ou collectif , dans une visée pragmatique cherchant à trouver le plus petit changement donc le plus facile à amener- qui aura les effets les plus pertinents

Qu’est ce que l’hypnose ?

Définition de l’hypnose

C’est un état psychologique caractérisé par :

• la réceptivité à la suggestion
• la capacité de modifier des perceptions
• la capacité de modifier la mémoire
• la capacité de contrôler des fonctions physiologiques habituellement involontaires

L’expérience crée une relation inhabituelle entre la personne qui crée la suggestion et celle qui reçoit , une relation qui crée un transfert particulier impliquant des processus enjeu durant la petite enfance.

L’hypnose, encore que ce mot apparaisse maladroit, mérite bien que l’on s’y intéresse un peu. Cet état particulier ne peut se résumer aux effets du pouvoir d’un « hypnotiseur » sur un sujet, à l’égal de ce qui peut être observé en spectacle.

En fait tout être humain sait se mettre en hypnose spontanément. C’est l’état dans lequel chacun d’entre nous se trouve s’il est fasciné par un film ou bien une conférence ou bien lorsqu’il conduit distraitement, l’esprit occupé par un sujet quelconque. Cette capacité de dépotentialiser une partie du champ habituellement conscient semble permettre une focalisation sur un spectacle par exemple mais également – et ceci qui nous intéresse en hypnose – sur son imaginaire ou sur telle ou telle sensation corporelle. Bref chacun sait se mettre en état d’hypnose pour utiliser à son profit sa capacité de focalisation.

Dès maintenant il apparaît très clairement que le monde de l’hypnose ne sera pas celui d’une action magique mais celui d’un grossissement, d’une amplification de ce qui est déjà à l’état d’ébauche ou potentiel.

Toutes les études qui ont été faites montrent qu’il n’y a pas de spécificité particulière de l’état d’hypnose qui n’est probablement qu’une formalisation culturellement déterminée d’un état de relation à soi-même ou à autrui. Ces indications permettent de comprendre qu’à de très nombreuses reprises dans la journée, chacun d’entre nous se met spontanément en hypnose mais comme cette transe n’est pas attestée par un observateur, elle n’est pas perçue à ce moment là comme un changement d’état.

Et la douleur ?

Même si la pharmacopée et les techniques médicales ont largement progressé ces dernières années, nombreux sont les patients « irréductibles » ou bien qui, pour des raisons «idéologiques», souhaitent s’orienter vers d’autres voies.

Quels patients d’ailleurs ne consultent pas parallèlement guérisseurs ou tenants des médecines dites douces ?

Depuis des temps immémoriaux, les hommes ont su s’entraider pour calmer souffrance et douleur. Les guérisseurs ont trouvé là un champ de compétence tout à fait important. Je vous cite un exemple qui montre que ces thérapeutes n’ignorent pas la métaphore : il s’agit ici d’une procédure pour traiter les douleurs d’un zona.

«Souffler sur le mal en y faisant des signes de croix tout en récitant :
Saint Pierre,
Saint Paul,
Saint Valentin,
Notre Seigneur Jésus Christ
étant par le chemin
trouvèrent un enfant embrasé.
Dieu le prit,
Dieu le leva,
Et souffla
Toi fois sur lui
En disant :
« Feu je te recommande
de perdre ta couleur,
ta vigueur,
ta rigueur aussi vite
que Judas perdit ses forces
en trahissant
notre Seigneur Jésus Christ
au jardin des Oliviers.

Faire une neuvaine de cinq Pater et de cinq Ave deux fois par jour en l’honneur des cinés plaies du Christ. »
Cette utilisation de la métaphore biblique est très fréquente dans ce type de pratique. A mon avis, elle induit automatiquement une transe hypnotique. Remarquez sa riche sensorialité….

En bref, avant de rire, soyons attentifs ; je crois que nous avons à apprendre de ces praticiens là. Ils ont su, par leur rituels, amplifier les ressources des patients. De ce point de vue, ces pratiques apparaissent comme une source intéressante d’informations.

Quelques idées sur la douleur

Douleur – affect

La douleur perçue est un affect qui provoque une « coloration » du champ de la conscience de façon identique à l’affect de peur, d’angoisse, de joie. Cet affect a bien souvent une valeur de signal nociceptif mais ce n’est plus le cas lorsqu’on à faire à une douleur chronique. Ceci n’exclut pas que certaines parts de douleur sont à respecter par leur qualité de signal, et je pense là à certaines douleurs lombaires par exemple. Pour le reste la douleur devient simplement un affect gênant embrasant et occupant la plus grande partie de l’espace de la conscience, ne permettant de ce fait aucun autre investissement. Il est important de savoir cela car le traitement psychique de la douleur n’est pas différent dans son principe de celui de n’importe quel affect.

La causalité

La causalité ne doit pas être un traumatisme pour le thérapeute, bien qu’elle puisse l’être pour notre patient. Si pour lui la douleur s’origine dans un traumatisme générant une névrose traumatique, il faudra instituer une thérapie spécifique de cet aspect incluant par exemple une désensibilisations par les mouvements oculaires ou bien d’autres techniques.
Au cours de communications antérieures il m’a été quelques fois reproché que je ne devais faire référence qu’à de fausses douleurs ou à des douleurs imaginaires. J’ai compris que, par vraies douleurs, mes contradicteurs entendaient des douleurs à cause organique, plus particulièrement des douleurs liées à une maladie susceptible d’entraîner la mort. Pour m’occuper de cancéreux de douleurs fantômes à la suite de blessures des troncs nerveux, voir même, de douleurs post-hémiplégie, j’affirme que l’organicité de la cause ne préjuge en rien de l’efficacité de l’aide que l’on peut apporter à ces patients, la seule limite que je poserais étant l’existence de réexcitation douloureuse, d’origine mécanique telle qu’on peut en voir dans les problèmes articulaires : il est plus intéressant de considérer alors qu’il s’agit d’une douleur aiguë réitérante survenant sur un fond de douleur chronique et de traiter chaque aspect de façon spécifique.

Les ressources

Imaginez un instant que vous souffrez depuis le matin d’une céphalée gênante, que vous entrez dans le hall de votre immeuble et que tout à coup, un gros chien menaçant, noir, sorte d’un couloir en vous montrant ses crocs et en grognant d’une façon peu engageante. Probablement vous allez très rapidement faire demi-tour afin de mettre au moins une porte entre vous et cet intrus.
Durant ce laps de temps, je serais fort étonné que la céphalée soit encore présente à votre conscience.

En clair, vous avez construit spontanément une analgésie.

Portez maintenant votre regard sur l’une de vos deux mains. Imaginez que vous y enfiliez un gant que vous connaissez bien, un gant épais, et laissez votre imagination retrouver les sensations de chaleur, d’épaisseur, de distance, de contact, de maladresse. Si vous demandez à votre collègue ou à votre secrétaire de pincer la peau de votre main il y a fort à parier que la sensation douloureuse sera très atténuée notamment si vous comparez avec l’autre main. En focalisant votre attention sur une représentation imaginaire, vous avez également su construire une analgésie.

Le travail thérapeutique ne sera jamais que l’amplification de cette capacité spontanée : tous les êtres humains savent construire spontanément des analgésies.

Les techniques

J’ai choisi de vous exposer la façon dont je travaille avec les douloureux chroniques. Si l’organisation technique est essentiellement inspirée par les théories de communication de l’école de Palo Alto, l’hypnose Ericksonnienne, la thérapie est marquée par les rencontres avec de nombreux praticiens et puis, il faut le dire, par la grande confiance que me font les correspondants qui m’envoient des patients. Je crois que cela représente une bonne partie de l’efficacité. J’ai choisi de façon tout à fait artificielle de découper cette façon de faire en différents sous chapitres tels que le questionnement dynamique, le travail sur l’anticipation et la certitude du changement, la construction de la métaphorisation, l’amplification des ressources, les
prescriptions, l’utilité ou non de la ratification de la transe hypnotique et enfin le travail sur le contexte.

Le questionnement

Le questionnement a plusieurs visées.

Tout d’abord il doit convaincre le patient de l’attention toute particulière que
lui porte le médecin. Pour ce, la précision des questions, l’insistance sur des détails peut même apparaître quelquefois presque risible à un observateur par exemple lors d’une consultation publique. Mais elle est essentielle, compte tenu de la qualité de la relation que le thérapeute est capable de créer, pour qu’il puisse entrer dans le monde représentatif du patient.
Une autre visée va être de réduire le phénomène. Si d’emblée le patient vous annonce qu’il a mal en permanence, souvent le questionnement va vous permettre d’apprendre qu’il y a des moments où il fait moins de douleurs, par exemple quand ses enfants sont là, ou bien quand il y a un rayon de soleil, ou bien quand il s’occupe de son ordinateur, ou bien pendant son sommeil. Finalement, vous réussissez assez facilement à réduire une douleur officiellement permanente à seulement quelques heures par jour.

Dans la série diachronique vous trouvez des exceptions, il y a bien souvent des jours, ou même des périodes, durant lesquels les douleurs se sont évanouies comme par miracle, c’est très important alors de poser la question au patient de savoir comment il a fait pour les diminuer.
Même s’il est incapable de vous répondre il va être confondu de votre certitude que c’est lui qui a fait quelque chose.

Dans cette rubrique, il est très important de se renseigner sur ce qui s’est passé pour sa douleur depuis l’appel téléphonique de demande de rendez-vous : dans un grand nombre de cas, de façon spontanée, il y a eu une amélioration. Ceci se marque surtout par ce que le patient a fait à la place ; on se rend compte qu’il a fait plus d’activités, qu’il a marché un peu plus. Bien souvent les patients cherchent à minimiser cette amélioration d’avant la consultation en faisant appel à des idées telles que l’effet placebo. J’en profite alors pour leur dire et leur expliquer que l’effet placebo n’est rien d’autre que la propre autorisation qu’ils se donnent d’utiliser spontanément leurs ressources pour venir à bout de la difficulté. Généralement suivent alors quelques considérations tirées de travaux scientifiques relatés dans la « psychobiologie de la guérison » de E. ROSSI ou tirés de photocopies diverses que je leur communique qui permettent de convaincre aisément le patient que ce qu’il ne croyait n’être que vil plomb de la suggestion est en fait l’or pur de ses propres ressources.

Le questionnement a également pour rôle de savoir ce que le patient veut. Contrairement à ce que l’évidence pourrait apporter, il apparaît que les patients sont très réalistes et ne veulent pas toujours la douleur zéro. Je pense, par exemple, à un homme qui avait noté une bonne efficacité des morphiniques dans les douleurs les plus fortes qu’il connaissait mais qui ne pouvait les utiliser pour les douleurs résiduelles certes faibles mais qui étaient devenues pour lui des plus gênantes : au lieu de me demander de supprimer 90% de la douleur il me demandait en fait simplement de l’aider à en supprimer 10%. Avouez que c’est quand même plus simple, encore faut-il le savoir.

Le questionnement doit avoir pour but également de faire éclater le cadre d’une douleur en plusieurs petites douleurs, c’est là que tous les termes de le description des douleurs sont extrêmement intéressants et que le fait de se mettre à parler de la douleur tiraillante puis de la douleur brûlante, puis de la douleur arrachante devient quelque chose de tout à fait intéressant.
Lorsque je commence à demander au patient s’il est capable de ressentir en même temps la douleur brûlante et la douleur tiraillante, il se rend compte très rapidement qu’il est difficile d’avoir présentes à la conscience en même temps plusieurs composantes de la douleur (dans le langage de la séance je dis que « vous ne pouvez pas avoir plusieurs douleurs en même temps). Généralement j’illustre cela par les pratiques des agriculteurs utilisant le tord-nez ou le mors indien sur un cheval pour se livrer à une intervention chirurgicale, la perception de l’animal étant tellement saturée par la douleur céphalique ainsi créé qu’il n’en ressent aucune autre.

Certains thérapeutes demandent si la douleur peut exister dans le creux poplité, zone que la personne ne connaît pas, ou bien dans l’épiploon, zone tout autrement mystérieuse et semeuse de doute.

Si vous observez bien votre patient pendant ce questionnement vous noterez que son visage commence à devenir moins mobile, les mouvements de son corps sont moins nombreux, une phalange ou deux ont tendance à rester soulevées plus qu’il n’est nécessaire. Bref, il est déjà en train de se mettre en hypnose.

Avouez que c’est quand même bien utile : avec un questionnement bien fait, le patient
commence à être en transe hypnotique, par ailleurs, ses problèmes absolument énormes n’existent plus que quelques heures par jour et, si vous avez habilement négocié, on ne vous demande plus que d’en réduire une part. De surcroît vous avez convaincu le patient qu’il était déjà capable de les régler, en tout cas qu’il en avait les capacités.

Il est tout à fait intéressant d’utiliser également dans ce questionnement des échelles,

qu’elles soient digitales c’est à dire chiffrées ou bien analogiques, le patient cochant de façon intuitive le niveau de sa douleur. Ces échelles sont également une excellente façon de préparer l’anticipation il suffit de mettre le trait juste un peu plus loin et de leur dire : « imaginez que vous êtes arrivés là ». Si vous posez les questions précisément, vous allez transporter votre patient dans l’anticipation du changement.

L’anticipation

Vous avez permis à cet homme où à cette femme qui pensait ne rien changer à sa douleur, de se rendre compte qu’en fait qu’il avait beaucoup plus de capacités qu’il ne le croyait. Il est bien souvent utile alors de poser quelques questions sur ses ressources, sur ses loisirs, sur son projet de vie, il est souvent même intéressant de créer des ressources. Si le patient n’est pas totalement convaincu de sa capacité de créer une anesthésie, il est tout à fait aisé, après ce questionnaire, en profitant de cette transe légère sans avoir besoin de la ratifier, de suggérer au patient qu’il enfonce sa main dans seau d’eau glacée ou bien qu’il enfile un gant et créer ainsi une anesthésie de la main qui va le convaincre très aisément que par la simple force de son imagination, il est capable de créer des changements importants au niveau du ressenti de la douleur.

La certitude du changement ainsi créée, il va falloir la transporter dans l’avenir. Le
style du questionnement utilisant le futur de l’indicatif et non le conditionnel, lié à la certitude du thérapeute en ce changement, est déjà très important. Projeter le patient dans l’avenir est également quelque chose de tout à fait essentiel sans avoir besoin pour cela de faire une anticipation dans la transe. Dans un certain nombre de cas, j’utilise la question miracle de STEVE DE SHAZER : (thérapeute américain remarquable).

«Supposez que le problème est résolu, que, pendant votre sommeil, un miracle a eu lieu, quand vous vous réveillez, vous ne savez pas encore qu’il y a eu un miracle, à quoi allez vous le comprendre» ? Et notre brave homme est bien ahuri lorsqu’il se rend compte que les changements ne concernent pas que la douleur. Je ne suis pas certain en ce qui me concerne qu’il existe dans la séance un temps bien particulier pour l’anticipation, qui est plutôt un travail de «saupoudrage» à certains moments, qui ne fait que venir confirmer et augmenter des impressions, avant d’ancrer progressivement la certitude du changement à venir. A mon sens ce n’est que lorsque ce but est atteint que l’utilisation des techniques d’anticipation, que ce soit la question miracle de DE SHAZER où l’anticipation dans le cadre d’une transe hypnotique sont réellement utilisables.

Cette certitude du changement peut également se construire sur l’apprentissage de la découverte des valeurs, des ressources. Par exemple l’anesthésie de la main n’est pas ou exceptionnellement un modèle utilisable par le patient pour calmer ses douleurs ; par contre, ce qu’il observe dans sa main vient lui prouver qu’il a la possibilité de changer quelque chose dans le monde de la douleur.

La métaphorisation

Le travail de métaphorisation est une des pierres angulaires de la prise en charge de la douleur chronique. A noter qu’il a déjà été largement anticipé par le questionnement. En effet celui-ci met en évidence les représentations du patient qui sont elles-mêmes des métaphores, et il n’y a pas besoin de beaucoup pousser pour qu’il puisse se représenter le muscle réellement tordu ou bien les tensions musculaires comme celle des haubans qui tiennent un mât de bateau ou bien de ressentir cette gêne comme l’impression d’une barre de fer qui freinerait sa mobilité à l’intérieur de son bras. A partir de cette construction métaphorique qui n’a pas besoin nécessairement d’une transe ratifiée, il suffira d’inciter le patient à se représenter en imagination cette métaphore, de lui proposer de l’amplifier tout d’abord avant de lui proposer d’apprendre progressivement à la diminuer. Vous pouvez alors négocier la proportion minimale de douleur qu’il peut réduire de manière perceptible pour lui. Par exemple un patient me racontait que, pour venir à bout cette barre de fer, il avait utilisé en imagination une scie à métaux. Au début, plus il sciait, plus il lui semblait que l’acier de cette barre devenait dur, il a fallu qu’il change de lame et à ce moment là il a pu commencer, morceau par morceau, à grignoter cette barre de fer.

Un des écueils de cette métaphorisation en transe très légère est que très souvent les patients souhaitent un effet immédiat sur la douleur. L’utilisation de l’anesthésie à travers la métaphore du gant est un bon moyen de leur faire comprendre que le lâcher prise sur le symptôme peut être un bon moyen de le laisser se modifier.
«Contentez-vous du travail sur la représentation, le corps fera le reste».

La métaphore peut être également corporelle : l’utilisation de l’anesthésie, de la
lévitation d’une main où d’un bras peut être tout à fait utilisée pour créer une métaphore de changement. Si ces métaphores corporelles se construisent plus volontiers au cours d’une transe, il semble que la surprise manifestée par les patients lorsqu’ils découvrent les capacités de leur corps à avoir une motricité automatique, ou à réguler le tonus musculaire ou bien à déplacer physiquement le siège d’une douleur, suffise à concrétiser la réalité du changement.

D’ailleurs en règle générale ces métaphores corporelles sont utilisées pour ancrer les métaphores imaginatives, par exemple dans une implication : « et au fur et à mesure que votre main se soulève la douleur se déplace et devient plus légère ».

Il arrive également que j’utilise une fable métaphorique, j’invente alors une histoire congruente à celle du patient qui est souvent proche de ses fantaisies. Durant ce récit il va partir dans un monde imaginaire qui décalquera ses difficultés. Par exemple il peut partir faire une promenade sur un beau voilier. Durant cette promenade nous pouvons nous rendre compte qu’il y a besoin de régler les haubans ; de façon indirecte je suggère que le mât peut ressembler à la colonne vertébrale et de cette façon là nous réussissons à détendre relativement facilement les muscles de cette personne hyper tonique.

Au cours de ce voyage, il peut y arriver qu’il y ait des visiteurs indésirables dans le
bateau sous la forme par exemple de fourmis s’il y a une douleur fourmillante ou bien de rongeurs s’il y a une douleur rongeante et nous serons amenés à faire toute une chasse à ces hôtes indésirables et à les jeter à l’eau. De façon surprenante la naïveté de ces histoires est très bien perçue en hypnose et diminue beaucoup la résistance des patients à se débarrasser à leur tour de leurs hôtes indésirables que sont les douleurs.

Prescriptions

Je ne vous parlerai pas des prescriptions involontaires et implicites qui passent à
travers notre discours et qui font que le patient va utiliser tel où tel aspect de ce qui est dit pour modifier telle ou telle partie de sa vie. Encore que ceci puisse être utilisé pour faire des prescriptions saupoudrages ou bien indirectement en parlant de ce qu’un autre patient a fait pour lui, ce qui augmente de beaucoup l’efficacité de la prescription.

En effet je vois beaucoup de jeunes thérapeutes ericksonniens qui me parlent de prescriptions extrêmement provocantes et finalement pas acceptables par la personne. Je connais des thérapeutes exceptionnels qui ont un charisme tout à fait particulier qui fait que les patients vont faire effectivement pour eux des choses tout à fait surprenantes. Dans la réalité la plupart des thérapeutes n’en sont pas là, ils doivent proposer aux patients uniquement des prescriptions acceptables et pour le patient et pour eux -même.

En matière de douleur chronique, celles-ci sont habituellement simples dans ma pratique.
La plus fréquente est celle-ci : « Si vous faites bien volontairement ce que vous faites d’habitude involontairement vous aurez tendance à faire moins involontairement les symptômes ».

Sur cette base exacte empiriquement exacte à défaut d’être logique, le patient reçoit la prescription d’augmenter sa douleur dans un moment d’isolement. Même si cette prescription apparaît « cruelle », elle est généralement bien acceptée parce que bien comprise.

Les prescriptions peuvent également être plus corporelles. Assez souvent je conseille aux patients de faire de l’auto-hypnose. Durant celles-ci, soit ils renouvellent des exercices qu’ils ont déjà faits, soit ils apprennent à travailler sur la métaphorisation dans le lâcher prise. En effet il est essentiel qu’ils acceptent l’idée qu’il faut renoncer à s’occuper de leur douleur pour se contenter d’agir sur les métaphores. J’aime bien leur expliquer alors que nous ne sommes pas dans le monde d’une réalité habituelle mais que nous sommes dans le monde d’Alice au pays des merveilles, où le corps prend les consignes au pied de la lettre.

Fréquemment je confie aux patients des tâches d’observation et des changements. En effet, il faut savoir que, comme dans de beaucoup de problématiques, le vécu subjectif est lié à l’attention que les personnes portent à leurs difficultés. Dans le premier temps d’une douleur, il est fréquent que les patients, encore dans la projection active de leur vie, aient tendance à oublier les douleurs ce qui fait que par exemple ils ne vont venir consulter que très tard. Un beau jour un événement quelconque fait que cette douleur prend tout à coup de l’importance, se met à faire partie de leur « carte de visite »; à partir de ce moment là, ce ne sont plus les douleurs qu’ils vont oublier mais les moments d’amélioration et, de ce fait, le vécu subjectif de la douleur va devenir bien plus important. Au cours de la thérapie ou bien à l’occasion d’un autre événement, cette tendance peut tout à fait s’inverser et provoquer alors une amélioration qui peut être vue comme miraculeuse.

J’aime également beaucoup confier aux patients des tâches d’anticipation sous la forme par exemple d’une lettre de l’avenir qu’ils adressent à un de leurs amis proches. Dans cette lettre, ils racontent ce qu’ils vivent et cette description d’une vie sans douleur leur est tout à fait utile.

Des prescriptions, enfin, sont contextuelles. Je m’étendrai plus loin sur ce sujet mais
d’emblée – vous avez sans doute déjà eu cette expérience – vous savez que la douleur est un symptôme et également l’occasion d’une communication ; bien souvent il faudra que les prescriptions tiennent compte de cet aspect relationnel notamment familial, de l’expression douloureuse pour être source de changement.

Contextualisation

Quel que soit le point de départ, même organique, d’un symptôme, la plainte est un phénomène complexe qui, dès son origine, s’inscrit dans le culturel. Si elle dure, la plainte va inéluctablement être prise dans le contexte relationnel de l’individu qui la porte. Au bout d’un certain temps, si il y a lieu, l’utilisation relationnelle peut devenir prédominante. Ceci fait qu’une douleur peut fort bien persister alors que la lésion qui l’a créée a disparu. Au niveau clinique, un bon signe de cette prédominance relationnelle est l’inefficacité des antalgiques majeurs. Plus le sujet vit dans un contexte ou la plainte est « utilisable » et lui donne un certain « pouvoir », plus la prise en compte relationnelle sera rapide, solide et difficile à mobiliser. A contrario, plus le milieu de vie de la personne sera chaleureux et équilibré, plus le risque de relationnalisation pathologique de la plainte sera faible. Le plus généralement, il semble que le contexte relationnel familial soit la cible prédominante, mais ce n’est pas toujours le cas et il faudra alors travailler avec d’autres membres du réseau amical ou professionnel. Dans un bon nombre de cas, heureusement, le milieu est mobilisable. A minima quelquefois une simple intervention de bon sens permettant par exemple la séparation des générations peut avoir une grande efficacité ; quelquefois il faudra mettre en évidence les loyautés invisibles notamment à des personnes disparues : là, l’utilisation de prescriptions telles que des lettres au défunt peuvent être tout à fait décisives.

Quelquefois le milieu familial n’apparaît pas mobilisable, ce qui est d’ailleurs plus du fait de l’incompétence de ma pratique que de la non-mobilisation possible de la famille. Dans ces cas là, j’ai tendance à faire des prescriptions homéostatiques, telle que la prescription du maintien de la plainte, soit directement, soit métaphoriquement, j’aime beaucoup alors conseiller aux patients de continuer à promener ostensiblement leur boîte de médicament, alors même qu’ils en prennent beaucoup moins. Après que le patient ait ainsi progressé à l’abri de ce « bouclier » il deviendra progressivement un cothérapeute d’autant plus compétent qu’il connaît bien le milieu sur lequel il travaille.

Cette importance du contexte dans le travail avec la douleur chronique fait que très généralement, lors de la première consultation, j’établis un génogramme qui est un excellent support pour permettre d’emblée au patient de devoir prendre en compte la relationnalisation de sa plainte.

Bien souvent les patients viennent accompagnés et j’ai coutume de prendre en entretien les personnes présentes dans la salle d’attente. Je me fais là de puissants alliés, des cothérapeutes efficaces. Il m’arrive de travailler la séance comme une thérapie de couple ; souvent je compte sur l’à-propos des tiers qui ont tendance à utiliser la séance à leur profit et, de ce fait, créent un changement plus facile à obtenir qui, systémiquement, rendra plus probable le changement du patient « désigné » : par exemple un conjoint se mettra spontanément en transe hypnotique. Si j’ai réussi à connaître ou observer un petit problème qu’il présente, j’utilise cette transe pour l’améliorer. Ceci en fera un allié et d’autre part ce simple changement peut avoir un effet « boule de neige » qui améliorera le patient douloureux.

Transe ou pas transe ?

L’hypnose, encore que ce mot apparaisse maladroit mérite bien que l’on s’y intéresse un peu. Cet état particulier ne correspond pas aux effets du pouvoir d’un « hypnotiseur » sur un sujet, à l’égal de ce qui peut être observé en spectacle. En fait tout être humain sait se mettre en hypnose spontanément. C’est l’état dans lequel chacun d’entre nous se trouve s’il est fasciné par un film ou bien une conférence ou bien lorsqu’il conduit distraitement, l’esprit occupé par un sujet quelconque. Cette capacité de dépotentialiser une partie du champ habituellement conscient semble permettre une focalisation sur un spectacle par exemple mais également – et ceci qui nous;intéresse en hypnose – sur son imaginaire ou sur telle ou telle sensation corporelle.

Bref chacun sait se mettre en état d’hypnose pour utiliser à son profit sa capacité de focalisation.

Dès maintenant il apparaît très clairement que le monde de l’hypnose ne sera pas celui d’une action magique mais celui d’un grossissement, d’une amplification de ce qui est déjà à l’état d’ébauche ou potentiel.

Toutes les études qui ont été faites montrent qu’il n’y a pas de spécificité particulière de l’état d’hypnose qui n’est qu’une formalisation culturellement déterminée d’un état de relation à soi-même ou à autrui. Ces indications permettent de comprendre qu’à de très nombreuses reprises dans la journée, chacun d’entre nous se met spontanément en hypnose mais comme cette transe n’est pas attestée par un observateur, elle n’est pas perçue à ce moment là comme un changement d’état.

Plus exactement la question au lieu de transe ou pas transe ? serait : est-il utile ou non de ratifier la transe, de le faire percevoir au patient ?

Nous avons déjà vu qu’à de nombreux moments dans les entretiens, que ce soit lors du questionnaire ou bien même lorsque les patients s’occupent chez eux à augmenter leurs symptômes, ils sont amenés à construire spontanément des transes. Effectivement, assez fréquemment surtout avec des jeunes patients ayant une bonne capacité imaginative, je travaille sans ratifier aucune transe m’en tenant simplement à des procédures telles que la question miracle de SHAZER. Par contre, s’il me semble qu’il n’y a pas beaucoup de ressources, si le patient n’a pas commencé à s’améliorer avant la première visite, s’il est difficile de trouver des exceptions et surtout de le convaincre que les exceptions existent, à ce moment-là, la ratification de la transe est déjà en elle-même une excellente métaphore de changement que le patient va pouvoir intégrer.

L’utilisation de la transe va être également un bon moyen de créer des ressources, et là, il peut être intéressant d’aller d’une certaine façon « à la pêche », pour évaluer la capacité du patient à créer de l’anesthésie, de l’analgésie, de l’amnésie, de la dissociation, de la distorsion du temps, de vivre des modifications physiologiques, de déplacer sa douleur, de distraire son attention, surtout d’être capable d’anticiper vers un avenir sans douleur, ou avec une douleur réduite. La connaissance de ces éléments sera tout à fait utile pour construire les stratégies thérapeutiques. La ratification de la transe permettra aussi plus facilement de demander au patient de construire de l’auto-hypnose. Par ailleurs, il m’apparaît plus simple d’utiliser des transes ratifiées lorsqu’il est intéressant de créer un contexte d’amnésie ou bien des distorsions temporelles.

Quoi qu’il en soit, j’évite le plus souvent d’utiliser une procédure d’induction
classique. A vrai dire, j’ai tendance à penser que si je n’étais pas capable de laisser le patient entrer en transe pendant l’entretien, ceci signifierait que je n’ai pas pu me « calibrer » avec lui, d’entrer dans son monde. Il m’arrive quelquefois d’utiliser des inductions classiques dans le but d’échouer pour montrer de façon paradoxale à des patients avec des personnalités que nous pourrions qualifier d’hystériques ( ils sont en fait trop en hypnose), qu’ils ne sont pas faits pour utiliser cette technique, le message étant qu’ils contrôlent tellement les choses qu’ils ne peuvent pas faire l’hypnose, que pourtant ils demandent à corps et à cris.

Il m’arrive également d’apprendre aux patients à construire une auto-hypnose avec une technique de focalisation sensorielle simple qui leur permet de se mettre dans cet état sans avoir besoin d’être captés par leurs douleurs.

Conclusion

Ce texte ne propose pas un modèle. D’ailleurs il s’agit d’un travail un peu éclectique composé de techniques glanées dans mes rencontres mais toutes congruentes avec ma personnalité et ma conception du monde. Et chaque thérapeute trouvera des techniques et des modalités d’intervention qui lui conviennent si bien qu’il n’y a pas de modèles spécifiquement reproductibles. Il apparaît néanmoins que dans les quelques techniques que j’ai apportées, un certain nombre et tout particulièrement, le questionnement et l’anticipation sont parfaitement utilisables par n’importe quel médecin se penchant sur un de ses patients douloureux et s’intéressant réellement à lui. Ces techniques ne prennent pas beaucoup de temps et il est possible à chacun de mieux poser les questions, de positiver les ressources, d’entraîner le patient dans l’anticipation ou bien de raconter quelques histoires même si se sont simplement des histoires plus ou moins vraies d’autres patients. Bien sûr il existe des parts relativement importantes qui ne peuvent être menées que par des thérapeutes expérimentés qui sont malheureusement trop peu nombreux en notre pays. Il est néanmoinscertain que ces techniques ont leur place en adjuvant aux techniques médicales.

Anesthésiste-Réanimateur
Chirurgie Infantile

L’anxiété de l’enfant au moment de l’induction a une influence sur le comportement postopératoire. Kain (1) a montré qu’il existe une corrélation significative entre l’anxiété de l’enfant pendant l’induction et le niveau de score d’ ”excitation “ en salle de réveil. De même, 54% de ces enfants présentent également, jusqu’à 2 semaines après l’intervention, des troubles du comportement (anxiété globale, apathie, perte de l’appétit, troubles du sommeil, peur de la séparation).

L’hypnose est semble-t-il une alternative intéressante à la prémédication, avec poursuite des bénéfices en postopératoire sur l’analgésie, un retour plus rapide à une activité quotidienne et une prise en charge active par le patient de l’hospitalisation.

En chirurgie Infantile, l’anesthésiste établit le premier contact avec l’enfant et ses parents au moment de la consultation préanesthésique.. Il entend les craintes de cette famille, et crée une réelle communication avec l’enfant, essayant de connaître ses goûts, ses sports ou animaux favoris, son cadre de vie habituel. Une première séance de “ relaxation “ peut être proposée en fonction de l’état d’anxiété de l’enfant afin d’induire un sentiment de confort, de sécurité. Il est alors déjà évoqué les différents “ temps de préparation ” qu’il devra subir avant d’être endormi (quitter la chambre, aller au bloc opératoire, s’allonger sur la table d’intervention, être perfusé … ).

Le deuxième contact a lieu le jour de l’intervention, où l’anesthésiste retrouve la relation avec l’enfant et assure un lien de continuité lors du départ des parents, à l’entrée du bloc opératoire.

Il permet à l’enfant de retrouver le même sentiment de confort qu’au moment de la consultation ou bien recrée avec lui la réalité d’un vécu agréable ou d’une histoire adaptée à la situation.

Arrivés au bloc opératoire, il est préférable de maintenir un isolement sensoriel confortable, et de renforcer le sentiment de sécurité. Si une situation d’inconfort existe, il s’agit de la reconnaître et de la rectifier. Enfin, nous aidons l’enfant à faire connaissance avec l’environnement nouveau et inquiétant du bloc opératoire afin de mieux l’oublier …

Lorsque l’enfant est en transe hypnotique, quelque soit sa profondeur, le visage est calme, détendu. La mobilisation des zones douloureuses est facilitée par l’hypotonie globale et une relative analgésie. La respiration est ample, lente et le rythme cardiaque, ralenti devient régulier. L’induction anesthésique “ médicamenteuse ” devient alors facilitée, avec réalisation d’une titration des doses nécessaires.

En postopératoire, malgré l’inconfort d’une salle de réveil, il est possible de poursuivre l’ambiance d’induction et de “ finir l’histoire ” débutée lors de l’endormissement. L’enfant, en confiance, ose dire sa douleur ou ses craintes par des mots, mieux compris par les soignants que des pleurs de “ mal-être ” global.

L’hypnose m ‘a déjà permis d’apporter une aide aux enfants dans plusieurs situations : ablation de drains thoraciques (complété par une anesthésie locale), changement de sonde de vésicostomie, réfection de plâtre, myélogramme et ponction lombaire, meilleure acceptation de l’Entonox*. La nécessité d’une induction anesthésique douce est particulièrement justifiée pour les interventions multiples qui nécessiteront plusieurs passages au bloc opératoire.

Toutefois, il existe encore des limites pour une plus large diffusion de cette prise en charge des enfants en milieu chirurgical: absence de demande réelle de l’enfant face au traitement de sa maladie, difficulté d’adaptation du personnel environnant face à cette relation quasi exclusive entre l’anesthésiste et l’enfant, obligation de résultat pour respecter les temps opératoire et l’organisation globale du bloc opératoire, enfin, nécessité d’une grande disponibilité pour l’anesthésiste pour cette relation personnalisée.

L’hypnose paraît donc être un outil de plus à la disposition de l’anesthésiste. Son usage pennet de diminuer l’anxiété des enfants par une meilleure communication ce qui facilite la sédation, l’analgésie et la récupération postopératoire et permet la réalisation de petits gestes dans de bonnes conditions.

Une information et une adhésion globale de l’équipe permettra d’en repousser les limites.

Psychologue clinicien au Mount Sinai School of Medecine

Source : Journal of The National Cancer Institute. 28 août 2007. Editorial

Les femmes qui pratiquent l’hypnose avant une opération pour le cancer du sein ont besoin de moins d’anesthésique et connaissent après l’opération moins d’effets secondaires et de douleur, révèle l’étude américaine du Guy Montgomery.

Cette étude montre que les patientes qui effectuent une séance d’hypnose avec un psychologue une heure avant l’opération passent moins de temps en salle d’opération – environ 11 minutes, en moyenne – entraînant ainsi une réduction des frais, en partie grâce à un temps d’opération plus court.

« À leur sortie de l’hôpital, nos patientes avaient des douleurs moins intenses, étaient moins incommodés par la douleur, avaient moins de nausées, étaient moins fatigués, se sentaient plus à l’aise et étaient moins traumatisées par l’expérience dans son ensemble », a assuré Montgomery à propos de celles qui avaient été hypnotisées.

Pour réaliser cette étude, publiée dans l’édition en ligne du Journal of the National Cancer Institute, 200 femmes qui avaient rendez-vous pour une biopsie ou pour une chirurgie mammaire conservatrice ont été inscrites au hasard à une séance d’hypnose de quinze minutes ou à une courte période d’écoute empathique avec un psychologue.

Les patientes bénéficiant d’hypnose ont d’abord été rassurées par les psychologues : définition de l’hypnose médicale, de ses avantages, méthodes et démysthification, a expliqué Montgomery, le directeur de l’Integrative Behavioural Medecine Program au Mount Sinai.

« Nous avons répondu aux questions des patientes dont la fameuse « Est-ce que je vais glousser comme un poulet ? », a-t-il rappelé en riant. Nous leur avons expliqué que l’hypnose n’est pas une prise de contrôle de l’esprit, que nous n’allions pas leur demander de faire quoi que ce soit de gênant. Ça n’a rien à voir non plus avec le fait de prendre une drogue puissante qui vous laisserait inconscient. »

« Il s’agit plutôt d’une façon de concentrer l’attention, d’améliorer la concentration de la patiente jusqu’à ce qu’elle soit capable de se détendre et d’être en parfait contrôle d’elle-même. »

On a demandé à chaque femme de fermer les yeux et de s’imaginer dans un endroit calme, comme une plage un beau jour d’été. Le psychologue a ensuite aidé la patiente à se détendre complètement. Une fois sous hypnose, des suggestions étroitement liée à la convalescence de l’opération lui ont été faites.

« Nous leur disons par exemple : « Vous allez peut-être connaître une certaine douleur après l’opération mais votre oasis de calme va vous protéger… et cette douleur vous dérangera à peine », a ajouté Montgomery.

« Nous précisons à nos patients qu’il ne s’agit pas de magie. Nous n’allons pas faire disparaître la douleur de chacune à 100 %. Il s’agit d’une façon de réduire la douleur. Si votre douleur est de 8 sur une échelle de 0 à 10, nous allons faire en sorte de la diminuer à 4. »

Les chercheurs remarquent également qu’avec des effets secondaires moins prononcés, les patients bénéficiant d’hypnose passent une plus courte partie de leur convalescence à l’hôpital, tandis que le temps gagné dans la salle d’opération représente pour l’hôpital des économies de 773 $ par patiente.

« Il s’agit d’un outil simple et on gagne sur tous les tableaux. Nous pouvons réduire les effets secondaires de l’opération sans pratiquement utiliser les ressources du système de soins de santé. Cette pratique se finance d’elle-même. »

Le docteur May Lynn Quan, une oncologue spécialisée dans les chirurgies mammaires au Sunnybrook Health Sciences Centre à Toronto, qualifie l’hypnose précédant l’opération d’ « idée très novatrice… Nous sommes toujours à la recherche de façon d’améliorer l’expérience des patients et quand nous pouvons le faire sans recourir aux médicaments et sans avoir besoin d’acheter un appareil dispendieux, c’est particulièrement excitant. »

Mais Quan fait remarquer que l’étude a nécessité l’apport de psychologues cliniciens ayant subi un entraînement rigoureux, un type de spécialistes qu’elle n’estime pas très répandu dans la plupart des hôpitaux canadiens.

De plus, elle relève que le type d’anesthésique utilisé par les médecins américains – un médicament appelé propofol qui entraîne une sédation profonde au lieu de la perte de conscience que provoque une anesthésie générale – n’est pas très utilisé par les chirurgiens du cancer du sein au Canada. Il est donc difficile de déterminer si les résultats de l’étude s’appliquent encore.

Le docteur David Spiegel, un psychiatre à la Stanford University School of Medecine en Californie, fait l’éloge de cette « étude impressionnante » qui fait écho à des études passées qui ont mis en évidence le potentiel de contrôle de la douleur de l’hypnose. Dans un article accompagnant l’étude, il rappelle que la recherche neurologique a démontré que l’hypnose pouvait réellement modifier la sensation de la douleur, plutôt que la simple réponse d’un patient à la douleur.

« Il nous a fallu un siècle et demi pour redécouvrir que l’esprit avait un lien avec la douleur et pouvait être un excellent outil pour la contrôler », écrit Spiegel. « Il est désormais très clair que nous pouvons apprendre au cerveau à réduire la douleur : à s’y laisser aller plutôt qu’à la combattre. »

Montgomery a fait part de son intention de tester l’hypnose auprès d’hommes devant être opérés de la prostate et auprès d’autres patients en attente d’autres opérations. Il aimerait également que la pratique se répande dans tous les hôpitaux.

« L’hypnose est facile d’utilisation. Elle peut être administrée brièvement. Il s’agit d’une intervention pratique à laquelle nous pouvons recourir en plus de tout ce qu’on retrouve déjà dans les cliniques chirurgicales… En plus, il s’agit d’un traitement sans effets secondaires grâce auquel les gens se sentent mieux et qui peut être administré en une quinzaine de minutes. »

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L’hypnose : une réalité à l’hôpital de Niort (19/01/2010)